Cabinet Barth 3 Place Saint Martin
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Fax : 03.29.56.75.23

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Devis SOS automobile - Assurance Malus
   
Véhicule à assurer :
S'agit il d'un véhicule transformé ? oui     non
Marque du Véhicule :
Modèle (ex. clio RXT 1.9 D):
Type mine (voir carte grise) :
Nombre de chevaux fiscaux :
Numéro d'immatriculation
Date de 1ère mise en circulation :
   
Garantie souhaitée :
Responsabilité civile - Protection juridique
idem + vol, incendie, bris de glace           
Idem + dommage tous accidents           
Garantie du conducteur              
   
Votre assureur actuel :
Nom de la compagnie
Numéro du contrat actuel
Coefficient Bonus / Malus (ex. : 1,20 ou 0,90)
Acquis à l'échéance du
Est-il toujours en cours ? oui      non
  • Si non, date de la résiliation
  • A t'il été résilié par la compagnie ?
oui       non
 
Vos antécédents :
Au cours des 5 dernières années d'assurance, le souscripteur a t'il fait l'objet des sanctions pénales ou administratives suivantes :
   

•Suspension de permis de conduire

oui        non
  Si oui, indiquez la durée de suspension mois
   
•Sanction pour alcoolémie oui         non
 

  Si oui, indiquez : la durée de retrait du permis

mois
  ou si vous avez fait l'objet d'une annulation de permis oui     non
  Quel a été le taux d'alcoolémie relevé
  Le test d'alcoolémie a été effectué à la suite :
  – D'un contrôle sans accident         
  – D'un accident sans blessé           
  – D'un accident avec blessé      
Expliquez à quelle occasion et dans quelle circonstance
vous avez absorbé de l'alcool :
 
Joindre obligatoirement la copie de la décison judiciaire
 
Accidents déclarés au cours des 5 dernières années
 
Date du sinistre
Nature du sinistre
Responsabilité
Coût (si connu)
 
 
 
 
 
 
         

Pour nous permettre de vous faire une proposition d'assurance, merci de nous adresser :
soit par fax au 03.29.56.75.23,
soit par courrier
( 3 place Saint-Martin - B.P. 229 - 88106 SAINT DIE cedex),
soit par E-mail
( ) ,
les documents suivants :

  • le relevé d'information
  • la copie du permis de conduire
  • la copie de la carte grise
  • la copie de la décision judiciaire (si suspension de permis)

Pour que notre proposition d'assurance malus soit valable, vous devez attester de l'exactitude de vos déclarations en cochant la case suivante :

(merci de bien vouloir compléter tous les champs du formulaire)
 
Souscripteur :
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
Fax :
Date de naissance :
Sexe :
Date de Permis :
Profession :  
Usage du Véhicule :

.
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CABINET BARTH - 3 place Saint-Martin - B.P. 229 - 88106 SAINT DIE DES VOSGES cedex
Garantie Financière et Responsabilité Civile conforme aux articles L 530.1 et L 530.2. du Code des Assurances
Siret : 335 048 815 00021

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